Rang A
Rubrique : Diagnostic positif
Intitulé : Savoir diagnostiquer un épanchement pleural gazeux chez l'enfant et l'adulte
Un pneumothorax correspond à l’accumulation d’air dans la cavité pleurale. Cet épanchement gazeux situé dans l’espace pleural, entre le feuillet pariétal et le feuillet viscéral, peut être associé à d’autres épanchements – liquidien, hématique ou infectieux (hydropneumothorax, hémopneumothorax ou pyopneumothorax).
Etiologies :
- PNO spontané avec poumon sous-jacent sain. Le plus souvent les sujets jeunes, fumeurs, longilignes, sans pathologie pulmonaire connue.
- PNO spontané secondaire avec poumon sous-jacent pathologique. Rupture d’une cavité aérique (kyste, emphysème, lésion nécrosante) dans la plèvre sur une maladie sous-jacente pulmonaire (bronchopneumopathie chronique obstructive, pneumopathies interstitielles, cancers, infections, etc.),
- PNO traumatique ou iatrogène.
Le diagnostic radiographique d’épanchement gazeux est de difficulté variable selon son abondance, la position du patient et le caractère pathologique ou non du parenchyme sous-jacent.
La radiographie du thorax debout de face en inspiration pose le diagnostic de pneumothorax et précise le retentissement médiastinal.
La radiographie en expiration n’est pas recommandée car elle peut majorer le pneumothorax.
L’échographie pleurale est un examen non invasif, qui peut être fait au lit du malade (couché ou assis). Dans des mains entrainées elle pourrait être plus sensible que la radiographie pour la détection des PNO de petite taille.
Le scanner thoracique est l’examen le plus sensible (un scanner normal élimine la présence d’un PNO) mais n’est pas indispensable au diagnostic. Ses indications principales sont :
- Radiographie thoracique d’interprétation difficile
- Récidive de pneumothorax spontané à la recherche bulles apicales ou d’une maladie pulmonaire sous-jacente
- Bilan pour certains professionnels « à risque » (plongeurs, pilotes)
- Pneumothorax d’origine traumatique à la recherche d’autres anomalies traumatiques associées.
L’IRM et la TEP-TDM au FDG n’ont pas de place dans le bilan de PNO.
Sémiologie :
Radiographie thoracique de face debout
- Hyperclarté pulmonaire apico-latérale avasculaire en forme de croissant, délimitée en bas et en dedans par une fine ligne oblique correspondant à la plèvre viscérale (Figure 17).
Figure 17. Pneumothorax droit. Hyperclarté pulmonaire (flèche orange) limitée par la ligne pleurale viscérale (flèches bleues).
⦁ Niveau hydro-aérique si hydropneumothorax (Figure 18).
Figure 18. Hydropneumothorax droit avec niveau hydro-aérique bien visible de face et visible en antérieur de profil.
Le diagnostic radiographique est plus difficile chez un malade couché.
Signes de pneumothorax sous-tension (Figure 19) ;
- Déplacement médiastinal vers le côté opposé,
- Abaissement de la coupole diaphragmatique homolatérale,
- Expansion de l’hémithorax homolatéral,
- Elargissement des espaces intercostaux,
- Rétraction pulmonaire totale avec opacité pulmonaire collabé au hile (collapsus complet du poumon).
Figure 19. Pneumothorax complet gauche avec rétraction du poumon sur son hile.
Scanner
- Air entre les feuillets pleuraux
- Recherche étiologique : lésions pulmonaires sous-jacentes (emphysème, maladies pulmonaires kystiques, mésothéliome…) (Figure 20)
Figure 20. Pneumothorax bilatéral prédominant à gauche (flèches blanches) survenant sur un poumon pathologique.
L’évacuation de l’air par exsufflation ou drainage est nécessaire si :
- Pneumothorax mal toléré
- Volume substantiel (= écartement plèvre-paroi > à 2 cm en région axillaire sur la radiographie de face).
La radiographie de face et de profil est habituellement suffisante pour vérifier la position d’éventuels drains (Figure 21) et la régression complète du pneumothorax (= accolement complet du poumon à la paroi).
Figure 21. Hydropneumothorax droit avec drain en place (flèche)