Rang A
Rubrique : Diagnostic positif
Intitulé : Savoir diagnostiquer un épanchement pleural liquidien chez l'enfant et l'adulte
Un épanchement pleural liquidien correspond à l’accumulation de liquide dans l’espace pleural, entre le feuillet pariétal et le feuillet viscéral de la plèvre. Il peut être de nature très variable : transsudat d’une insuffisance cardiaque, rénale ou hépatique, exsudat d’origine inflammatoire, infectieuse (empyème) ou néoplasique, hémothorax ou chylothorax (lymphe).
L’épanchement se manifeste par une toux, une douleur thoracique et/ou une dyspnée, ou il peut être de découverte fortuite. L’analyse du liquide par ponction est essentielle pour préciser s’il s’agit d’un exsudat, d’un transsudat ou autre, et orientera vers sa cause. La présentation radiographique d’un épanchement pleural liquidien peut prendre des aspects variables selon son abondance, son caractère libre ou cloisonné, et la position du patient.
La radiographie de thorax debout de face est l’examen de première intention. Cet examen est sensible pour un épanchement de plus de 200 ml sur une radiographie debout de face, et de 50ml sur une radiographie debout de profil. Une radiographie normale n’élimine pas la présence de liquide pleural.
L’échographie pleurale est un examen non invasif, qui peut être fait au lit du malade (couché ou assis), et peut guider la ponction pleurale. Elle est plus sensible que la radiographie pour la détection d’un épanchement pleural liquidien de petite taille.
Le scanner thoracique est l’examen le plus sensible (un scanner normal élimine la présence d’un épanchement pleural liquidien) mais n’est pas indispensable au diagnostic. Il est nécessaire au repérage des poches cloisonnées et à l’enquête étiologique des exsudats.
L’IRM n’a en règle pas de place dans l’exploration d’une pleurésie.
La TEP-TDM au FDG est indiquée en cas de forte suspicion de pathologie tumorale primitive de la plèvre (mésothéliome) ou secondaire.
Sémiologie
Radiographie de thorax debout de face :
- Opacité homogène, déclive limitée par une ligne concave en haut et en dedans (la ligne de Damoiseau) effaçant la coupole diaphragmatique et le bord du cœur (Figures 5 et 6). Opacité non systématisée, non rétractile.
Figure 5. Epanchement pleural liquidien droit avec ligne de Damoiseau effaçant la coupole diaphragmatique et le bord droit du cœur.
Figure 6. Epanchement pleural liquidien gauche effaçant le cul de sac costo-diaphragmatique gauche.
- L’effacement d’un cul de sac costo-diaphragmatique signe un épanchement de faible abondance (Figure 7), mieux détecté sur le cliché de profil (>50ml).
Figure 7. Epanchement pleural liquidien gauche de faible abondance effaçant le cul de sac costo-diaphragmatique gauche
- Un épanchement cloisonné n’est pas toujours déclive et sa limite interne peut être convexe (Figure 8).
Figure 8. Epanchement pleural liquidien gauche cloisonné.
Signes de pleurésie sous-tension (Figure 9) :
- Opacité complète de l’hémithorax
- Déplacement médiastinal vers le côté opposé
Figure 9. Epanchement pleural liquidien gauche de grande abondance responsable d’un hémithorax gauche totalement opaque avec effacement de la coupole diaphragmatique gauche et refoulement du médiastin vers la droite.
Radiographie de thorax couchée (décubitus dorsal) de face :
- Plus difficile à interpréter car le liquide pleural se déplace en postérieur si bien que l’interface entre le poumon et la plèvre n’est plus tangentielle mais devient perpendiculaire aux rayons X (Figure 10).
- Asymétrie de transparence pulmonaire avec opacité plus marquée du côté de l’épanchement pleural, sans limite nette.
Figure 10. Epanchement pleural liquidien droit de grande abondance sur une radiographie faite au lit en position couchée.
Echographie pleurale :
- Plage hypoéchogène, déclive qui sépare la paroi du poumon.
- Un liquide anéchogène peut être un exsudat ou un transsudat.
- Un liquide échogène ou cloisonné est un exsudat.
Scanner thoracique
- Image en croissant concave vers le poumon, déclive donc postérieure, de densité hydrique (Figure 11) ou sanguine si hémothorax (Figure 12).
- Sur un scanner sans injection, la densité du sang (autour de 60 UH) est supérieure à celle du liquide pleural (0-20 UH).
Figure 11. Epanchement pleural liquidien gauche (flèche) sur ce scanner injecté.
Figure 12. Epanchement pleural liquidien gauche de densité mixte. La composante hyperdense (flèche blanche) représente le sédiment hémorragique déclive qui traduit l’existence d’un hémothorax. (flèche) sur ce scanner injecté.
Un empyème est un épanchement pleural infecté contenant un liquide purulent. Les 2 feuillets de la plèvre sont épaissis formant une collection pleurale biconvexe dont les parois se rehaussent après injection. La collection pleurale est potentiellement le siège de bulles d’air ou de cloisons (Figure 13).
Figure 13. Epanchement pleural liquidien droit libre et non infecté associé à un empyème pleural gauche avec prise de contraste des feuillets pleuraux pariétal et viscéral
Un hydropneumothorax est un épanchement pleural mixte, liquidien et aérique. Il se traduit en radiographie et en scanner par la présence d’un niveau hydro-aérique au sein de la cavité pleurale (Figure 14).
Figure 14. Epanchement pleural liquidien et gazeux droit en rapport avec un hydropneumothorax en scanner (A). La TEP-TDM au FDG (B) montre une fixation de la plèvre viscérale et pariétale en rapport avec une inflammation. Les biopsies pleurales ciblées ont montré l’existence d’une infection pleurale tuberculeuse.
L’évolution d’un empyème peut se faire vers une pachypleurite ou un fibrothorax (Figure 15) sous la forme d’un épaississement pleural souvent calcifié des feuillets pleuraux, pouvant être à l’origine d’une insuffisance respiratoire restrictive.
Figure 15. Calcifications pleurales épaisses, séquelles d’une pleurésie tuberculeuse.
Une plèvre tumorale maligne se manifestera le plus souvent sous la forme d’un épaississement pleural de plus d’un centimètre, avec une atteinte volontiers circonférentielle et/ou nodulaire (Figure 16).
Figure 16. Epaississement circonférentiel et nodulaire de plus d’un centimètre de la plèvre gauche atteignant aussi la plèvre scissurale en rapport avec une plèvre tumorale.