Rang B
Rubrique : Diagnostic positif
Intitulé : Savoir repérer une anomalie médiastinale
Le médiastin est la région anatomique du thorax située entre les deux poumons. On le divise arbitrairement en trois compartiments, souvent définis ainsi sur la radiographie de profil (Figure 34):
- Le médiastin antérieur, qui contient du tissu graisseux, le thymus, des chaines ganglionnaires
- Le médiastin moyen, qui contient le cœur, l’aorte thoracique ascendante et la crosse, l’artère pulmonaire, la trachée et les bronches principales, les nerfs phréniques et vagues, des chaines ganglionnaires
- Le médiastin postérieur, qui contient l’aorte thoracique descendante, l’œsophage, les nerfs splanchniques et sympathiques, la graisse para vertébrale, des chaines ganglionnaires
Figure 34. Segmentation du médiastin illustrée sur la radiographie de thorax de profil. En bleu : médiastin antérieur ; en vert : médiastin moyen ; en jaune : médiastin postérieur
Les anomalies médiastinales peuvent correspondre :
- A la présence d’une masse tumorale, inflammatoire, infectieuse ou congénitale dans le médiastinExemple : lymphome médiastinal, tumeur neurogène, abcès para vertébral, kyste bronchogénique
- A une augmentation de volume anormale d’une structure médiastinale.Exemple : anévrysme de l’aorte thoracique, dilatation de l’artère pulmonaire, cardiomégalie
- A la présence anormale d’une structure extra-médiastinale dans le médiastin. Exemple : goitre thyroïdien intra-thoracique, hernie hiatale
Les principales causes de masses médiastinales, classées par compartiment sont résumées dans le Tableau 1.
Tableau 1. Principales causes des masses médiastinales
En radiographie de thorax, une anomalie de localisation médiastinale se caractérise par une opacité
- A limite externe nette convexe vers le poumon
- Se raccordant en pente douce avec le médiastin
- A limite interne non visible car non discernable des éléments du médiastin
- De tonalité hydrique comme le reste du médiastin
Les contours médiastinaux (Figure 35) sont ainsi volontiers déformés. A droite, l’arc supérieur correspond au tronc veineux brachio-céphalique droit, l’arc moyen à la veine cave supérieure, l’arc inférieur à l’atrium droit et à minima à la veine cave inférieur. A gauche, l’arc supérieur correspond à l’artère sous-clavière gauche, l’arc moyen au bouton aortique et à l’artère pulmonaire, et l’arc inférieur au ventricule gauche.
Figure 35. Contours médiastinaux. BC : brachiocéphalique. En bleu : arcs supérieurs, en vert : arcs moyens, en jaune : arcs inférieurs
Par ailleurs, le hile pulmonaire gauche est toujours légèrement plus haut situé que le hile droit. Les hiles pulmonaires normaux ne sont jamais convexes.
Une anomalie médiastinale fréquemment rencontrée est la cardiomégalie. La cardiomégalie se définit sur une radiographie de thorax réalisée en position debout uniquement, par un index cardio-thoracique supérieur à 0,5 (Figure 36).
Figure 36. Index cardio-thoracique. La ligne pointillée passe par les processus épineux des vertèbres thoraciques. L’index est calculé par le rapport (c+c’)/t
Si la radiographie de thorax peut permettre la détection des anomalies médiastinales, la TDM thoracique est l’examen de choix pour préciser la localisation de l’anomalie et pour caractériser la lésion. L’IRM médiastinale peut également être indiquée dans certains cas particuliers.
Exemple d’anomalies médiastinales en radiographie de thorax (avec images de TDM fournies à titre d’illustration) : Figures 37-40.
Figure 37. A. Élargissement médiastinal supérieur et moyen (« en cheminée ») sur la radiographie de thorax (flèches). B. Masse médiastinale antérieure et moyenne (« M ») sur la TDM thoracique avec injection. Maladie de Hodgkin.
Figure 38. A. Déformation convexe de l’arc moyen gauche sur la radiographie de thorax (flèches). B. Dilatation de l’artère pulmonaire (« AP ») sur la TDM thoracique avec injection de produit de contraste. Hypertension artérielle pulmonaire
Figure 39. A. Déformation convexe du hile droit (flèches noires) et comblement de la fenêtre aorto-pulmonaire (flèche blanche) sur la radiographie de thorax. B. Adénomégalies hilaires droites et de la fenêtre aorto-pulmonaire sur la TDM thoracique en reconstruction coronale (flèches). Sarcoïdose médiastinale
Figure 40. A. Opacité arrondie à contours nets (témoignant de la présence d’une interface tissu hydrique-tissu aérique) en projection de la silhouette cardiaque (flèches). B. Masse médiastinale postérieure à contenu partiellement aérique, d’allure digestive (« M ») sur la TDM thoracique avec injection de produit de contraste. Hernie hiatale