Rang B
Rubrique : Diagnostic positif
Intitulé : Savoir identifier une image médiastinale anormale chez le nourrisson et l'enfant et prescrire un scanner thoracique
Les anomalies du médiastin chez l’enfant sont en général des syndromes de masse qui peuvent correspondre à des causes multiples (malformatives, vasculaires, infectieuses, tumorales bénignes ou malignes). La démarche diagnostique prend en compte l’âge de l’enfant et la topographie lésionnelle sur la radiographie thoracique de face, examen de première intention. En cas de doute à la radiographie, l'échographie est le premier examen à effectuer chez le bébé et le jeune enfant. Le scanner et l’IRM sont des examens de deuxième intention, essentiellement dans la pathologie tumorale ou chez l'enfant plus âgé. Plus l’enfant est jeune, plus on préférera l’IRM au scanner pour des raisons d’irradiation. Chez le nourrisson, les lésions les plus fréquentes sont les malformations (kyste bronchogénique, duplication œsophagienne…), les neuroblastomes et les tératomes. Chez l’enfant plus âgé (après 7 ans), les lésions les plus fréquentes sont les hémopathies malignes (lymphome, leucémie).
Identification d’une image médiastinale anormale
La lecture de la radiographie de face consiste à repérer l’anomalie et à identifier sa topographie (médiastin antérieur, moyen ou postérieur) ce qui passe par l’analyse des contours et des lignes du médiastin. Les lignes de réflexion du médiastin se forment lorsque le rayon X est tangent à l’interface entre deux milieux de densité différente (Figure 49).
En général, une masse médiastinale présente en radiographie des contours externes nets, des contours internes non visibles (car noyés dans l'opacité normale du médiastin) et des angles de raccordement obtus (en pente douce) avec l'opacité médiastinale.
Une masse médiastinale pourra, selon sa topographie et sa taille, déformer les contours du médiastin, refouler ou effacer des lignes médiastinales, ou déterminer certains signes caractéristiques (Tableau 2). Ces signes sont inconstants mais peuvent lorsqu’ils sont présents faciliter le diagnostic topographique d’une masse médiastinale (Figures 50 - 53).
Tableau 2. Signes radiographiques selon la topographie d’une masse médiastinale
Figure 50. Signe de la silhouette. Masse thymique chez un nourisson, effaçant le bord gauche du coeur ce qui signe sa localisation antérieure
Figure 51. Lymphome chez un enfant de 9 ans. Elargissement des bords supérieurs du médiastin en rapport avec un syndrome de masse du médiastin antérieur.
Figure 52. Signe cervico-thoracique. Masse médiastinale supérieure droite (flèche) non silhouettée par le bord droit du médiastin et dont la limite externe reste visible au-dessus de la clavicule, permettant d’affirmer sa localisation postérieure (tumeur neurogène).
Figure 53. Signe de l’iceberg. Les bords externes de la masse (flèches) restent visibles au travers de l’opacité abdominale ce qui traduit une localisation intrathoracique pure en arrière de la coupole gauche comme démontré par le scanner. Il s’agissait d’un neuroblastome chez une petite fille de 2 ans.