Rang B
Rubrique : Diagnostic positif
Intitulé : Savoir identifier une image thymique normale sur une radiographie thoracique de face chez un nourrisson
Le thymus est un organe mou lympho-épithélial situé dans le médiastin antéro-supérieur, constitué par deux lobes reliés par un isthme.
Son aspect est variable avec l’âge : il se développe rapidement dès la naissance, il est en général volumineux chez le nourrisson puis commence à involuer vers l’âge de 1 an pour disparaitre complètement après 40 ans. Il disparaît le plus souvent entre 2 et 3 ans mais peut parfois persister posant la question du diagnostic différentiel avec une pathologie thymique. Il existe également plusieurs types d’ectopies thymiques, dont certaines correspondent à des extensions inhabituelles à partir de la glande en position normale et d’autres sont des ectopies vraies de tissu thymique, sans connexion. Dans certaines situations (corticothérapie, chimiothérapie, infections…), le thymus peut diminuer de taille puis regrossir (« rebond thymique ») quand l’état clinique s’améliore.
Aspect radiologique normal sur un cliché de thorax de face (pas de cliché de profil systématique)
- Opacité du médiastin antéro-supérieur, bilatérale et asymétrique, indissociable de la masse cardiaque.
- Forme variable, souvent asymétrique (Figure 44), à contours nets, non compressive sur les structures adjacentes
- Tonalité hydrique et homogène
- Morphologies spécifiques fréquemment retrouvées (Figures 45-48) : signe de la voile, signe de la vague, signe du raccordement, signe du recouvrement hilaire.
Figure 44. Schémas des différent aspects morphologiques du thymus de face
Figure 45. Signe de la voile. Opacité triangulaire latéro-médiastinale droite, à contours nets, dont le bord inférieur s’appuie sur la scissure horizontale, en lien avec une hypertrophie du lobe droit du thymus, donnant un aspect en voile de bateau. C’est un signe classique mais en fait assez rare (5% des thymus), plus fréquent à droite qu’à gauche, parfois bilatéral.
Image
Figure 46. Signe de la vague. Le bord externe gauche du thymus apparaît ondulé (flèches) lié à l’invagination du thymus dans les espaces intercostaux. C’est un signe typique d’un organe mou et antérieur comme le thymus.
Figure 47. Signe du raccordement. Il existe une incisure au point de raccordement entre le bord externe du lobe gauche hypertrophique du thymus recouvrant la silhouette cardiaque, et le bord gauche du coeur (flèche). C’est un signe typique d’une opacité médiastinale antérieure.
Figure 48. Signe du recouvrement hilaire. Les vaisseaux du hile pulmonaire (médiastin moyen) sont visibles à travers l’opacité thymique (médiastin antérieur), alors qu’ils seraient refoulés s’il s’agissait d’une cardiomégalie.