Rang B
Rubrique : Diagnostic positif
Intitulé : Savoir diagnostiquer une atélectasie
L’atélectasie correspond à un collapsus du parenchyme pulmonaire, d’un segment, d’un lobe, ou d’un poumon entier.
Les atélectasies sont le plus souvent d’origine bronchique, secondaire à l’obstruction endo-luminale, murale ou extrinsèque d’une bronche, volontiers de gros diamètre. Les atélectasies peuvent aussi être passives (collapsus pulmonaire au contact d’un épanchement pleural ou d’une ascension de la coupole diaphragmatique par exemple) ou encore par enroulements (secondaire à un épaississement pleural).
L’atélectasie d’origine bronchique se manifeste en radiographie de thorax par un signe direct et de signes indirects
1. Signe direct : opacité correspondant au poumon rétracté, avec réduction de volume du territoire atteint. Cette opacité possède les caractéristiques suivantes
- Systématisée à bords nets. Dans les atélectasies lobaires, la forme de l’opacité varie en fonction du lobe atteinte, mais est le plus souvent triangulaire à sommet hilaire.
- Absence de bronchogramme aérique
2. Signes indirects : correspondant aux conséquences de la réduction de volume du territoire atteint
- Déplacement scissural, devenant concave vers le parenchyme sain
- Attraction des structures anatomiques adjacentes telles que la trachée, le cœur, les hiles
- Ascension de la coupole diaphragmatique homolatérale
- Possible hyperinflation compensatrice des territoires adjacents
La radiographie de thorax permet fréquemment la détection de l’atélectasie d’origine bronchique. La radiographie de profil, en complément de la radiographie de face, permet souvent de confirmer et de localiser l’atélectasie. La TDM thoracique est l’examen indiqué pour préciser le siège de l’obstruction (endo-luminal, mural ou extrinsèque) et sa nature (corps étranger, tumeur…).
Exemple d’atélectasies bronchiques en radiographie de thorax (Figures 41-43) (NB : les images de TDM sont fournies à titre d’illustration)
Figure 41. A. Opacité homogène diffuse du champ pulmonaire gauche, sans bronchogramme aérique, associée à une déviation trachéale gauche (flèche blanche) et à une ascension de la coupole diaphragmatique gauche (flèche noire) sur la radiographie de thorax. B. Déviation médiastinale secondaire à l’atélectasie du poumon gauche (« P »), avec mise en évidence d’une lésion endoluminale de la bronche principale gauche en TDM thoracique avec injection de produit de contraste. Tumeur bronchique primitive.
Figure 42. A. Opacité homogène rétrocardiaque systématisée du lobe inférieur gauche (flèche noire) sur la radiographie de thorax, de forme grossièrement triangulaire avec sommet hilaire. Déviation gauche de la silhouette cardiaque (flèche blanche). B. Opacité paravertébrale (flèche) correspondante témoignant de l’atélectasie complète du lobe inférieur gauche.
Figure 43. A. Opacité homogène systématisée du lobe supérieur droit avec déplacement de la petite scissure, ascensionnée. La scissure dispose d’un bord concave vers le poumon sain dans sa portion latérale (flèche noire), et d’un bord plus convexe en sus-hilaire droit (flèche blanche). Il s’agit d’une atélectasie du lobe supérieur droit, secondaire à la présence d’une masse sus-hilaire. La masse sus-hilaire est responsable de l’aspect convexe médiale de contours de l’atélectasie. B. Illustration sur la même radiographie de l’aspect à la fois concave et convexe de la scissure, conséquence de la présence d’une masse tumorale (en bleu) : il s’agit du signe du « S de Golden » (en noir).