Rang B
Rubrique : Diagnostic positif
Intitulé : Savoir diagnostiquer un syndrome alvéolaire
Un syndrome alvéolaire en imagerie est la traduction d’un remplissage anormal des alvéoles pulmonaires par un matériel dense (transsudat, exsudat, sang, pus…). L’étiologie la plus fréquente est la pneumopathie aiguë microbienne (bactérienne ou virale) plus communément appelée pneumonie franche lobaire aiguë. Les autres causes sont nombreuses : hémorragie intra alvéolaire, surcharge hydro-sodée, pneumonie organisée, cancers pulmonaires à forme pneumonique…
La définition du syndrome alvéolaire en imagerie repose classiquement sur deux critères : (1) une opacité pulmonaire (plus dense ou plus « blanche » que le parenchyme normal) (2) contenant des images de bronches aérées (= bronchogramme aérique).
On parle de syndrome alvéolaire systématisé lorsqu’il concerne un segment, un lobe ou un poumon. Dans un syndrome alvéolaire lobaire, les anomalies s’arrêtent au contact de la scissure pulmonaire délimitant le lobe atteint (Figure 22). Le signe de la silhouette peut faciliter la localisation de l’opacité et ses rapports avec le médiastin. On parle de syndrome alvéolaire rétractile lorsque se surajoute une perte de volume du lobe ou du poumon concerné que l’on peut évaluer par le déplacement des scissures ou de certaines structures comme le hile pulmonaire ou la coupole diaphragmatique. Il faut alors rechercher un obstacle bronchique proximal responsable d’une mauvaise aération du parenchyme pulmonaire d’aval. Si la perte de volume est importante, on parlera d’atélectasie.
L’imagerie par scanner est plus précise que la radiographie thoracique pour le diagnostic de syndrome alvéolaire et l’enquête étiologique. Elle permet de voir des opacités en verre dépoli peu ou pas visibles en radiographie et de rechercher des complications (abcès pulmonaire ou empyème pleural). Seule une radiographie thoracique typique chez un patient avec une suspicion forte de PFLA ou d’œdème pulmonaire aigu pourra suffire au diagnostic, dans tous les autres cas, un scanner sera nécessaire.
Figure 22. Radiographie thoracique de face montrant une opacité systématisée du lobe supérieur droit avec un arrêt net au contact de la petite scissure (flèches bleues). La présence d’images aériques tubulaires au sein de l’opacité correspond aux bronches qui restent aérées (= bronchogramme aérique, flèche orange).
Présentations particulières :
- La pneumonie franche lobaire aiguë : syndrome alvéolaire systématisé non rétractile chez un patient qui a de la fièvre et qui tousse (Figure 23).
- Certaines pneumopathies bactériennes, fongiques, ou virales peuvent se présenter comme des opacités alvéolaires le plus souvent multiples mal limitées.
Figure 23. Scanner sans injection en coupe axiale montrant une opacité du lobe supérieur droit mal limitée siège d’un bronchogramme aérique chez un patient subfébrile. Il s’agissait d’une pneumonie infectieuse à Actinomyces.
- L’œdème pulmonaire aigu : syndrome alvéolaire bilatéral et grossièrement symétrique péri-hilaire « en aile de papillon », souvent associé à un épanchement pleural bilatéral
- Le cancer bronchique de forme alvéolaire : il s’agit d’opacités alvéolaire plus ou moins étendues, parfois nodulaires, contenant une bronchogramme aérique, chez un patient à risque de cancer bronchique
- L’hémorragie intra-alvéolaire (Figure 24) : l’imagerie peut montrer des signes de saignement intrapulmonaire sous la forme d’opacités alvéolaires dont la topographie permet d’orienter vers le site du saignement.
Figure 24. Scanner sans injection en coupe axiale montrant une opacité du lobe supérieur droit mal limitée contenant un bronchogramme aérique chez une patiente qui présentaient des hémoptysies et correspondant à une plage d’hémorragie intra-alvéolaire.
- Lorsque les opacités alvéolaires sont bilatérales et migratrices, le diagnostic à évoquer est une pneumonie organisée qui peut être post-infectieuse, post-radique, toxique (notamment médicamenteuse) ou encore idiopathique (pneumonie organisée cryptogénique ou POC) (Figure 25).
Figure 25. Scanner sans injection en coupe axiale montrant une opacité alvéolaire du lobe inférieur droit pseudotumorale, siège d’un bronchogramme aérique constitué de bronches distordues. Il s’agissait d’une pneumonie organisée post-médicamenteuse.